A diferència de moltes responsabilitats per a adults, com assegurar els nostres cotxes o fer lloguers, poques vegades se’ns ofereix l’oportunitat d’aconseguir facilitar la nostra manera d’afrontar l’assegurança mèdica.
L’assegurança mèdica és un dels aspectes més complicats i més importants de ser professional (i adult), i requereix molta comprensió en molt poc temps.
Per tant, deixem una mica de llum. A continuació, es mostra el que probablement veureu al vostre pla d’assegurança mèdica basat en la feina i un guia que us ajudarà a comprendre les vostres opcions davant de noves (o canviants) polítiques sanitàries.
Els bàsics
Quan tingueu els tràmits obligatoris que acompanyen la vostra pòlissa d’assegurança mèdica, estaran coberts amb l’argot d’assegurança. Tingueu en compte que els números, els desglossaments i els proveïdors de la vostra cobertura seran específics per a les polítiques, però aquí teniu un glossari del vocabulari bàsic que heu de saber:
Premium: la quota anual que pagueu per la cobertura d’assegurança mèdica. Es tracta d’una deducció mensual o trimestral del vostre sou. Normalment només pagueu un percentatge de la prima completa a la companyia d’assegurança mèdica i el vostre ocupador cobreix la resta, sovint tres o quatre vegades més del que esteu introduint.
Deductible: l’ import total que heu de pagar, com a pacient, per cobrir els vostres costos assistencials abans de començar a pagar la companyia d’assegurances. Probablement el vostre deduïble s’expressarà en un import anual. Els alts deduïbles normalment tenen primes més baixes, i la inversa també és certa.
HMO: stands per a l'organització de manteniment sanitari, una de les dues opcions principals per a una assegurança mèdica assistencial gestionada a través del vostre ocupador. Els membres de les HMO reben una assistència sanitària integral, sovint sota un sostre, per un cost fix. Si participa en un HMO, un metge d’atenció primària serveix com a primer punt de contacte per a problemes de salut i necessites una derivació d’ell per veure especialistes de l’HMO o tenir algun servei de diagnòstic cobert per la companyia d’assegurances. . Si haguéssiu de fer un tractament especialitzat, proves o radiografies fora de l’HMO, seríeu responsables del cost total d’aquests serveis.
PPO: stands per a l'organització de proveïdors preferents, l'altra opció principal per a l'atenció gestionada. Els PPO treballen contractant diversos proveïdors d’atenció sanitària per constituir la seva xarxa “preferida”. Aquests plans ofereixen un grau de flexibilitat més elevat que els HMO, ja que no es necessita cap derivació per veure especialistes i, sovint, hi ha una varietat d’opcions entre els metges de la majoria de les àrees de la medicina i entre els hospitals i les ubicacions de farmàcies. A més, encara que visiteu un proveïdor fora de xarxa encara us pot costar més, la majoria de polítiques d’OPO proporcionen una cobertura a serveis que no siguin de xarxa.
A la xarxa / fora de xarxa: Aquests termes descriuen tant els proveïdors de serveis sanitaris (metges i especialistes) com els establiments (hospitals i farmàcies). Els costos dels serveis sanitaris varien segons si els rebeu de proveïdors dins i fora de la xarxa, per la qual cosa és important saber qui i què hi ha inclòs a la vostra xarxa d’assegurança mèdica. El lloc web de la companyia d’assegurances ha de proporcionar una eina de cerca o una llista per trobar proveïdors a la xarxa contractats propers. A més, alguns metges no acceptaran algunes companyies d’assegurances, així que quan programeu una cita amb algú nou, sempre és bona idea preguntar a la recepcionista si l’oficina accepta la vostra assegurança.
Copagaments: una quota fixa que pagueu a un proveïdor sanitari a la xarxa en el moment del servei. El cost restant del servei o recepta és a càrrec de la companyia d’assegurances. Els serveis com les visites al metge, les prescripcions emplenades, les proves de diagnòstic, les radiografies i les visites a l’hospital tenen cadascun el seu propi cop de pagament, però l’import que pagueu per cada tipus de servei és consistent entre els proveïdors coberts. (Pagareu la mateixa quantitat a qualsevol OB / GYN per al vostre examen anual, però aquesta quantitat és diferent de la que pagueu per veure un quiropràctic a l’esquena). És possible que els copagaments no comptabilitzin cap a la vostra deduïble, cosa que cal saber prèviament.
Coassegurança: el percentatge dels vostres pagaments sanitaris que pagareu després de complir la vostra franquícia o el percentatge que pagareu si rebeu assistència sanitària fora de la xarxa. La vostra empresa recollirà la resta (normalment, en un repartiment de 20/80 (pagueu el 20%, paguen el 80%). Però, tot i que potser paguen la major part de la factura, el 20% d’uns quants grans articles poden afegir-se ràpidament, de manera que acostuma a estar millor a la xarxa per obtenir serveis costosos com les visites a l’hospital. No obstant això, les coassegurances, a diferència dels copagaments, solen comptar amb els seus deduïbles. <
(Màxim) fora de butxaca: l’import total anual que podeu ser responsable de pagar per cobrir les vostres despeses assistencials. Aquesta xifra inclou la vostra deduïble i una combinació indicada de copagacions i coassegurances, però generalment no inclou el cost de la prima. Un cop hàgiu aconseguit el vostre màxim de butxaca durant l'any, la vostra assegurança pagarà tot (fins al vostre límit, tot i que és probable que inclogui la gamma de mig milió i més).
Atenció preventiva: cribratges i immunitzacions que les companyies d’assegurances estan obligades a cobrir en virtut de la Llei d’atenció assequible. Si pertanys a una política de grups que té diversos anys, potser encara no t’haureu afiliat, però aquestes mesures per mantenir-vos bé haurien d’oferir-se amb un cost baix de copagament o co-assegurat.
Exclusions: qualsevol cosa que la seva política no cobreixi, des de condicions específiques o emergències mèdiques fins a lesions accidentals. Reviseu aquesta secció amb molta cura, truqueu a la companyia d’assegurances amb qualsevol dubte i llegiu les definicions de les pòlisses i les exclusions implícites.
Odontologia i visió: aquestes àrees assistencials cadascuna inclouen polítiques pròpies i separades amb termes i condicions exclusives, per la qual cosa no necessiteu necessàriament disposar d’un pla lliure a l’hora de seleccionar un optometrista o un dentista. El vostre empresari pot ni tan sols proporcionar aquest tipus d’assegurança. . No obstant això, els oftomòlegs (especialistes en salut ocular) sovint estan coberts per plans generals d’assegurança mèdica i poden escriure ulleres anuals o receptes de lents de contacte, així que no deixeu d’explorar diferents opcions.
HMOs o PPO
Moltes empreses ofereixen polítiques d’atenció gestionada que us permetran triar entre una opció d’HMO i una opció PPO. Això és fantàstic, sempre que coneguis quines són les teves necessitats. Teniu en compte la vostra situació personal i utilitzeu la llista següent de preguntes per ajudar-vos a prendre una decisió intel·ligent:
Conveniencia: on és la vostra instal·lació HMO més propera? Preferiríeu tenir un metge per anar-hi tot i confiar en ella per realitzar referències (HMO) o tenir l'opció de trobar tu mateix especialistes a la xarxa (PPO)?
Proveïdors d’assistència sanitària existents: Teniu una relació de llarga durada amb un metge o alguna condició preexistent que requereixi atenció d’un especialista específic? Si és així, comprova si està a la vostra xarxa. Si no, i si no us entusiasma amb els metges de consulta, un PPO us oferirà una cobertura per a proveïdors fora de xarxa. Tanmateix, si sou nous a la ciutat i necessiteu només assistència mèdica preventiva, és possible que aquesta preocupació no us correspongui: un HMO pot satisfer bé les vostres necessitats.
Costos anticipats i a l’oficina: sou el tipus de persona que és “més segur que no ho sento?” Els HMO generalment costen més per davant amb una prima més elevada, però cada viatge al metge us costarà menys que si teníeu una PPO. pòlissa d'assegurances. Si teniu més probabilitats d'autotractar i d'evitar el metge, excepte quan sigui absolutament necessari, els PPO us costaran menys per any en primes, però us cobraran més al consultori.
Cobertura d’especialitat i preocupacions personals: assegureu-vos de prestar atenció a les exclusions de diferents proveïdors d’HMO i PPO, ja que no totes les polítiques es creen iguals. Si voleu que necessiteu hospitalització per alguna malaltia, és important esbrinar quins metges de xarxa hi ha disponibles en quins hospitals i fins a quin punt aquests serveis estan coberts.
